贵港广嗣堂中医医院医疗质量安全专项整治行动方案​ 一、管理体系：明确责任，夯实基础​ （一）成立医疗质量管理委员会​ 成员构成：院长由 [院长姓名] 担任主任委员，业务副院长黄绍贤担任副主任委员。综合科一区主任 [综合科一区主任姓名]、综合科二区主任 [综合科二区主任姓名]、康复科主任 [康复科主任姓名]、门诊主任黄绍贤、护士长代表 [护士长姓名 1、护士长姓名 2 等]、资深医师代表 [资深医师姓名 1、资深医师姓名 2 等] 为委员。​ 会议制度：每月首周周二下午固定召开全体会议，遇重大医疗质量安全问题，院长可提议临时召开。会议形成详细纪要，记录决策、责任人与完成时限，会后由办公室干事潘静丽分发委员 。​ 职责分工：院长 [院长姓名] 统筹制定医院医疗质量安全管理目标、规划与制度，定期监督、检查、指导各科室工作，跟踪落实问题整改 。黄绍贤协助院长开展工作，负责协调各科室在医疗质量安全方面的具体事务。委员们需积极参与委员会会议，提出本科室相关建议，并将委员会决策在本科室落实执行。​ （二）设置医疗质量专岗​ 人员配备：招聘 [具体人员姓名] 等 1 名及以上具备 5 年以上临床经验、懂医疗管理，且沟通协调与数据分析能力强的人员任医疗质量专管员 。​ 工作职责：每日巡查各科室，检查核心制度执行、诊疗规范落实，记录质量问题与数据；每周五汇总形成质量周报，报送院长办公室与医疗质量管理委员会，由潘静丽协助完成周报的整理和分发；协调解决科室质量控制中设备、人员、物资等问题，跟踪反馈处理进度，遇到重大问题及时向黄绍贤副院长汇报。​ （三）制定科室质量安全制度​ 制度制定流程：方案发布 1 周内，各科室主任组织骨干结合诊疗特点，完成质量安全制度初稿；提交医疗质量管理委员会，经专家审核、科室完善后发布执行 。各科室主任具体为综合科一区主任 [综合科一区主任姓名]、综合科二区主任 [综合科二区主任姓名]、康复科主任 [康复科主任姓名]、门诊主任黄绍贤等。审核专家可由委员会中的资深医师代表担任。​ 制度内容要求：各科室主任明确本科室质量安全目标（如综合科一区将四肢骨折术后愈合不良率控制在 5% 以内 ）；细化中医特色诊疗（针灸、小儿推拿等 ）、外科手术（脊柱微创等 ）流程管控标准（如针灸前严格消毒针具与施针部位 ）；制定质量考核指标与奖惩（中医特色疗法有效率达 80% 以上，医生当月绩效加分 5 - 10 分 ）。各科室护士长协助主任监督制度在日常护理工作中的落实情况。​ 二、核心制度：细化特色，落地执行​ （一）手术分级授权​ 资质审核：每半年开展，审核小组由医疗质量管理委员会成员、外科专家 [外科专家姓名] 与麻醉科专家 [麻醉科专家姓名] 组成。内容含手术操作技能考核（模拟操作 ）、理论考试（解剖、病理等 ）、手术病例回顾（抽取 10 - 15 例评估 ） 。审核小组组长由黄绍贤担任，负责组织审核工作的开展和协调。​ 流程规范：医生申请新四级手术，提前 2 个月提交含资质、计划、风险评估、预案的报告；科室讨论通过后报医务科，再经医疗质量管理委员会审批；术前组织多学科专家讨论方案 。科室讨论环节由科室主任主持，医务科由 [医务科负责人姓名] 负责接收和初步审核报告，委员会审批由院长和黄绍贤主导，多学科专家讨论方案由黄绍贤组织。​ （二）术后管理（以康复科脑梗死术后为例 ）​ 康复评估：术后 24 小时内，康复治疗师 [康复治疗师姓名 1、康复治疗师姓名 2 等] 与中医师 [中医师姓名 1、中医师姓名 2 等] 联合评估（治疗师评肢体、感觉、日常活动能力；中医师评体质、气血经络 ），每周 1 - 2 次全面评估并调整方案 。康复治疗师和中医师需按照规范流程进行评估，并及时记录评估结果和调整方案，康复科主任 [康复科主任姓名] 负责监督评估工作的质量和方案的执行情况。​ 治疗周期：一般 4 - 8 周，每日至少 1 次中医传统疗法（针灸、艾灸等 ），2 - 3 次现代康复训练（每次≥30 分钟 ） 。针灸、艾灸等操作由中医师负责，现代康复训练由康复治疗师指导，康复科护士长协助监督治疗周期的执行和患者的护理工作。​ 效果追踪：出院后 1、3、6 个月电话随访或门诊复诊，用问卷、测试了解情况；效果不佳时，组织多学科会诊制定新计划 。电话随访和门诊复诊由康复科护士 [护士姓名 1、护士姓名 2 等] 负责，多学科会诊由黄绍贤组织协调相关专家。​ （三）中医治未病（门诊特色服务 ）​ 辨证论治流程：初诊时，中医师 [中医师姓名 3、中医师姓名 4 等] 望闻问切结合西医检查（血常规等 ）辨体质，填辨识表；结合患者生活习惯、家族病史，制定个性化中西医方案，经 2 名及以上中医师审核后实施，每 2 - 4 周评估调整 。中医师需认真进行辨证论治，审核环节由资深中医师 [资深中医师姓名] 等负责把关，门诊主任黄绍贤监督方案的实施和调整情况。​ 操作规范培训：每季度邀中医专家 [外部中医专家姓名] 培训刮痧、拔罐等操作（含流程、适应症、禁忌症、不良反应处理 ），现场演示；培训后理论与实操考核，合格上岗，不合格重训 。培训组织工作由门诊护士长 [门诊护士长姓名] 协助黄绍贤完成，考核由门诊主任和相关中医师组成的考核小组负责。​ 质量控制：每月抽 10 - 15 例病例检查（辨证、方案、操作、满意度 ）；不达标病例组织分析，定整改措施，处罚责任人 。病例抽查由门诊护士 [护士姓名 3、护士姓名 4 等] 协助完成，分析和定整改措施由门诊主任黄绍贤组织相关人员进行，处罚由院长和人力资源部门 [人力资源部门负责人姓名] 根据医院相关规定执行。​ 三、工作机制：闭环管理，以考促改​ （一）定期督导考核​ 考核小组：由医疗质量管理委员会成员、质量专岗 [具体人员姓名]、护理部骨干 [护理部骨干姓名 1、护理部骨干姓名 2 等] 组成，每月 5 - 10 日督查，成员提前熟悉标准流程 。考核小组组长由黄绍贤担任，负责组织考核工作的整体安排和协调。​ 考核指标：涵盖医疗技术（手术成功率、中医特色疗法有效率 ）、服务（患者满意度、投诉率 ）、安全（手术并发症发生率、院内感染率 ）等，设目标值与评分标准（如手术成功率目标 95%，低 1% 扣 2 分 ） 。考核指标的制定由质量专岗 [具体人员姓名] 在委员会的指导下完成，黄绍贤审核确认。​ 考核方式：查病历（电子、纸质 ）、看诊疗操作、访患者与医务人员；3 个工作日内形成问题清单，反馈科室 。查病历由质量专岗和护理部骨干分工负责，看诊疗操作和访患者与医务人员由考核小组成员共同进行，问题清单的整理和反馈由潘静丽协助完成。​ （二）院长专题研究​ 会议组织：每周一上午 9 点院长办公会，院长主持，考核小组汇报问题清单与分析 。会议组织由潘静丽负责通知参会人员、准备会议资料等，考核小组汇报由黄绍贤代表考核小组进行。​ 问题分析：责任科室主任详报原因，参会人员从制度、培训、设备等全面剖析 。责任科室主任需认真分析问题原因，如实汇报，参会人员积极参与剖析，提出解决方案和建议。​ 整改措施制定：明确措施、责任人与时限（如脊柱微创术后感染防控不足，综合科一区主任 2 周内完善流程、培训，1 个月后评估 ） 。整改措施的制定由院长主导，黄绍贤协助，明确责任人后，责任人需严格按照时限完成整改任务。​ （三）质量指标与绩效挂钩​ 指标设定：设手术并发症发生率≤3%、中医特色疗法有效率≥80%、慢性病控制达标率≥70%、电子病历甲级率≥90% 等关键指标 。指标设定由质量专岗 [具体人员姓名] 在委员会的指导下提出初步方案，经院长和黄绍贤审核确定。​ 绩效核算：质量指标得分占绩效 40%；科室并发症率超目标，每增 1% 扣 5 分；医生特色疗法有效率≥85%，当月绩效加 10 分 。绩效核算由财务科科长李英群负责按照指标要求进行计算，人力资源部门 [人力资源部门负责人姓名] 负责绩效的发放和相关解释工作。​ 四、风险防控：聚焦高危，主动干预​ （一）手术安全（以综合科一、二区四级手术为例 ）​ 术前评估：除西医检查，邀中医师 [中医师姓名 5、中医师姓名 6 等] 辨体质、评手术耐受与康复情况，3 - 5 天完成并记入病历，作方案参考 。中医师需认真评估并准确记录评估结果，综合科一区主任 [综合科一区主任姓名] 和综合科二区主任 [综合科二区主任姓名] 负责监督评估工作在本科室的执行。​ 术中核查：手术医生、麻醉医生、巡回护士三方核查患者身份、部位、方式、器械药品；每台手术配 2 名巡回护士监督无菌操作与器械传递 。手术医生、麻醉医生和巡回护士需严格按照核查流程进行操作，综合科一区护士长 [综合科一区护士长姓名] 和综合科二区护士长 [综合科二区护士长姓名] 监督术中核查工作的落实。​ 术后随访：24 小时内首访，了解疼痛、体征、伤口；每日至少 1 次访视至病情稳定；建并发症预警机制（如体温超 38.5℃、伤口渗液及时处理并报医务科 ）；提供康复指导（饮食、休息、锻炼 ） 。术后随访由手术医生和病房护士 [护士姓名 5、护士姓名 6 等] 负责，出现并发症时及时上报医务科 [医务科负责人姓名]，康复指导由中医师和康复治疗师共同提供。​ （二）危重患者抢救（针对门诊急诊、住院部重症 ）​ 流程优化：每半年邀急诊、内、外、康复科专家，通过演练、案例分析优化流程；组织医护培训掌握 。流程优化工作由黄绍贤组织协调相关专家，培训工作由各科室主任和护士长协助落实。​ 方案储备：备中西医结合急救方案（如急性胃肠炎西医补液 + 中医艾灸；重症肺炎西医抗感染 + 中药清肺 ），定期更新 。方案储备由中医科主任 [中医科主任姓名] 和急诊科主任 [急诊科主任姓名] 共同负责，定期更新由相关专家和医生根据最新医学进展进行。​ 培训演练：每季度组织急性胃肠炎、肺炎、心衰等急救培训演练（含知识、技能、协作 ）；演练后专家点评，奖优罚劣并整改培训 。培训演练组织由黄绍贤负责，专家点评邀请外部专家 [外部专家姓名] 进行，奖优罚劣由人力资源部门 [人力资源部门负责人姓名] 按照相关规定执行，整改培训由各科室主任负责落实。​ （三）中医特色操作（刮痧、拔罐、针灸等 ）​ 操作规范：制统一规范手册，操作前告知患者目的、风险与注意事项并签字；按规范执行（如针灸进针深度、角度，艾灸距离时间 ） 。规范手册的制定由中医科主任 [中医科主任姓名] 组织相关中医师完成，操作过程由中医师和护士严格按照规范执行，各科室护士长监督操作规范的落实。​ 不良反应处理：建晕针、烫伤等应急流程，操作人员熟练掌握；发生后立即停操作并处理（晕针平卧、补水，必要时针灸；烫伤处理创面防感染 ）；记录分析，半年总结提改进措施（如加强培训、优化流程 ） 。应急流程的建立由中医科主任 [中医科主任姓名] 组织相关人员制定，操作人员培训由相关中医师负责，记录分析和总结改进措施由质量专岗 [具体人员姓名] 协助中医科进行。​ 无菌原则监督：院感科每周查针灸针消毒、器具清洁记录、人员手卫生；违规者批评培训，严重时暂停操作资格 1 - 3 个月 。院感科由 [院感科负责人姓名] 负责监督工作，发现违规由其进行批评培训，严重情况的处理由院长和人力资源部门 [人力资源部门负责人姓名] 根据医院规定执行。​ 五、科室管理：从严治科，规范流程​ （一）首诊负责制​ 门诊管理：设首诊病历跟踪台账，记录患者信息、诊断、计划与随访；慢性病（糖尿病、痛风等 ）患者，首诊医生告知复诊时间，提前 3 - 5 天提醒；建健康管理档案，定期评估指导 。首诊病历跟踪台账和健康管理档案由门诊护士 [护士姓名 7、护士姓名 8 等] 负责记录和管理，首诊医生 [首诊医生姓名 1、首诊医生姓名 2 等] 负责告知复诊时间和提供评估指导。​ 住院部管理：患者入院 1 小时内，首诊医生完成病史采集、查体与初诊，6 小时内制定中西医方案并经上级审核；全程参与治疗，每周至少 3 次查房调方案；疑难病例组织多学科会诊 。首诊医生需按时完成相关工作，上级审核由科室主任负责，多学科会诊由黄绍贤组织协调。​ （二）三级查房深化​ 查房频率：科主任每周至少 1 次，主治医生每周至少 2 次，住院医师每天至少 2 次查房 。各科室科主任、主治医生和住院医师需严格按照查房频率进行查房，做好查房记录。​ 查房质量控制：每季度医疗质量管理委员会评查房质量（查记录、看过程、访患者 ）；不达标科室通报批评，主任组织分析整改，1 个月内报结果 。查房质量评估由委员会成员负责，不达标科室主任需认真组织分析整改，并按时上报结果。​ （三）四级手术全流程规范（综合科一、二区 ）​ 术前多学科评估：医务科组织外、麻醉、影像、中医科评估患者西医病情、中医体质、手术风险；形成纪要，明确方案、注意事项、康复计划，专家签字 。医务科由 [医务科负责人姓名] 组织评估工作，纪要的形成和专家签字确认由其负责协调。​ 术中三方核查：核查患者身份、部位、器械药品、麻醉设备；记录备查 。手术医生、麻醉医生和巡回护士严格按照核查流程操作并记录，综合科一区护士长 [综合科一区护士长姓名] 和综合科二区护士长 [综合科二区护士长姓名] 监督核查工作的落实。​ 术后中西医结合康复：康复科与中医师共定方案，依手术、体质辨证定手段与疗程；每 3 - 5 天评肢体功能，每 1 - 2 周评中医体质并优化方案；提供心理与营养指导 。康复方案制定由康复科主任 [康复科主任姓名] 和相关中医师共同完成，康复评估和方案优化由康复治疗师和中医师负责，心理与营养指导由康复治疗师、中医师和护士共同提供。​ 六、病历文书：严管质量，杜绝违规​ （一）电子病历管理​ 培训考核：每季度组织门诊、住院医师电子病历培训（中医辨证、西医记录、系统操作规范 ）；培训后理论实操考核，合格者书写，不合格补考，仍不合格暂停权限；建优秀案例分享机制 。培训组织由医务科 [医务科负责人姓名] 和信息科 [信息科负责人姓名] 共同负责，考核由相关专家组成的考核小组进行，优秀案例分享机制的建立由医务科协调落实。​ 技术监控：信息科建监控系统，实时监测复制粘贴、伪造篡改；每月抽≥20% 病历检查，反馈整改，处罚不达标医生（扣绩效 5 - 10 分并限期改 ） 。监控系统建设和运行由信息科 [信息科负责人姓名] 负责，病历抽查由质量专岗 [具体人员姓名] 和医务科人员协助完成，处罚由院长和人力资源部门 [人力资源部门负责人姓名] 执行。​ （二）证明文书规范​ 开具流程：医生开诊断、康复证明，经科室主任审核（诊疗完整性、诊断准确性、康复真实性 ）；院长办公室盖章；伤残、病假等重要证明，医务科再审核 。医生开具证明后，科室主任认真审核，院长办公室由 [办公室负责人姓名] 负责盖章，医务科 [医务科负责人姓名] 对重要证明进行再审核。​ 档案管理：建证明文书档案，编号登记存 10 年；每季度抽 10 - 15 份检查，违规者严肃处理（警告、记过等 ） 。证明文书档案建立和管理由办公室干事潘静丽负责，抽查由质量专岗 [具体人员姓名] 协助，违规处理由院长和人力资源部门 [人力资源部门负责人姓名] 按照规定执行。​ 七、院感防控：细节见底，守护安全​ （一）无菌操作与器械管理​ 消毒流程：针灸针高压蒸汽灭菌，灭菌后生物监测合格使用，记录存 3 年；推拿巾用后清洗、含氯消毒 / 高温、干燥，记录存 2 年；刮痧板用后清洗、75% 酒精 / 专用消毒剂消毒、干燥，记录存 2 年 。消毒工作由各科室护士负责执行，消毒记录的保存由护士长监督。​ 监测制度：院感科每周查手术室、康复治疗室、门诊中医治疗区空气、物表、人员手卫生；每月测消毒器械（高压灭菌锅、紫外线灯 ）性能；不合格区域停用以整改，合格后重启 。院感科由 [院感科负责人姓名] 负责监测工作，发现不合格区域及时提出整改要求，相关科室主任负责组织整改。​ （二）感染暴发处置​ 应急预案演练：每半年组织演练（针灸部位、手术切口、呼吸道感染等场景 ）；演练后专家点评，整改完善预案；培训医护，提升应急能力 。应急预案演练组织由黄绍贤负责，专家点评邀请外部专家 [外部专家姓名] 进行，医护培训由各科室主任和护士长负责落实。​ 上报流程：科室发现感染暴发迹象，2 小时内报院感科；院感科立即组织调查处理，同步报院长办公室 。科室发现感染迹象后由科室主任及时上报院感科 [院感科负责人姓名]，院感科组织调查处理并上报院长办公室，由 [办公室负责人姓名] 接收相关信息并协助处理。​ 八、隐私保护：强化管理，严防泄露​ （一）资料存储与传输​ 患者病历（含中医特色诊疗记录 ）、影像资料电子加密存储，定期备份；依职责设医生、护士、行政后勤等人员访问权限（医生限本科室、敏感信息特殊授权；护士限护理患者部分；行政后勤限统计报表 ）；违规访问者严肃处理，情节严重追法律责任 。资料存储、备份和权限设置由信息科 [信息科负责人姓名] 负责，违规访问的处理由院长和法务部门 [法务部门负责人姓名] 共同决定。​ （二）重点科室防控​ 康复科、综合科病房、门诊中医治疗区增安保巡视（每天≥3 次 ）；优化医患沟通，诊疗前告知隐私保护规定，涉及隐私部位 / 信息时，经患者同意并采遮挡、关门等措施；发现隐私泄露风险及时制止并报院长办公室 。安保巡视由医院安保部门 [安保部门负责人姓名] 负责安排，医患沟通优化和隐私保护措施落实由各科室医护人员执行，发现风险及时上报由科室主任负责。​ 九、电子病历：权限锁牢，安全可控​ （一）权限分级管理​ 细化医生、护士、行政、后勤电子病历权限，中医辨证、手术隐私、康复数据等敏感信息设 “仅查看、可编辑、禁止访问” 权限；医务人员每 3 个月换密码（含字母、数字、特殊字符，≥8 位 ）；严禁转借密码密钥，违者警告或暂停权限 。权限分级设置由信息科 [信息科负责人姓名] 负责，密码更换提醒和违规处理由人力资源部门 [人力资源部门负责人姓名] 协助信息科执行。​ （二）操作留痕管理​ 信息科建电子病历操作留痕系统，记录修改、调阅、导出等操作（时间、人员、内容 ），存 5 年；每月分析记录，重点监测中医病历辨证修改、手术资料导出，违规者交医务科调查处理 。操作留痕系统建设和运行由信息科 [信息科负责人姓名] 负责，记录分析和违规处理由医务科 [医务科负责人姓名] 牵头组织相关人员进行。​ 十、医德医风：常抓不懈，守住底线​ （一）苗头性问题预警​ 科室每周一早会，主任提醒上周中医诊疗开方不辨证、推拿不规范等问题，要求整改并下周汇报；质量专岗巡查发现医德问题，及时反馈科室主任，主任 3 个工作日内调查处理并报院长办公室 。科室主任在早会上做好提醒工作，质量专岗 [具体人员姓名] 巡查发现问题及时反馈，科室主任调查处理并上报由 [办公室负责人姓名] 接收相关信息。​ （二）举报线索快查快处​ 医院官网、公众号、门诊及住院部显要位置公布医德医风举报电话、邮箱；专人收线索并登记，24 小时内启动调查（医务科、护理部等组成调查组 ）；充分听取医患意见、收证据；依调查结果，结合中医操守与医院宗旨处理，5 个工作日内反馈患者并院内通报 。举报电话和邮箱公布由医院宣传部门 [宣传部门负责人姓名] 负责，线索接收和登记由办公室干事潘静丽负责，调查由医务科 [医务科负责人姓名]、护理部 [护理部负责人姓名] 等组成调查组进行，处理结果反馈和院内通报由 [办公室负责人姓名] 和人力资源部门 [人力资源部门负责人姓名] 共同落实。优化这个方案，要求针对贵港广嗣堂中医医院部门经行完善方案